東日本プラスチック健康保険組合 〒111-0052 東京都台東区柳橋1-1-4 TEL:03-3862-1051 FAX:03-3864-8293
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各種ダウンロード(申請用紙等)

●保健事業関係

NO 種類 形式 その他
1 ファミリーハイキング(梨狩り・芋掘り)の申込書 平成29年度ファミリーハイキングの申込は終了しました。 
組合員用 直営保養所利用申込書 PDF  
組合員外専用 直営保養所利用申込書(東プラ箱根のみ) PDF  
「とよさか」「きぬがわ」利用申込書 PDF  
「サンライズ熱海」予約申込書 PDF  
「サンライズ熱海」利用申込書(共同利用施設利用申込書) PDF  
「おんじゅく」利用申込書・利用案内書 PDF  
セントラルスポーツ法人会員券申込書 PDF  
東京都総合健保硬式テニス大会申込書(シングルス・ダブルス)



●健康診断関係

平成29年度 申込書
注意 健診日が平成29年4月1日〜翌年3月31日までの申込書です。
受診前に申込書の提出がない場合は、全額自己負担の場合があります。

NO 種類 形式 その他
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 ○「進興会 東プラ健診クリニック」専用
                 健診−1
                 



     ・ 健康診断申込書
        (人間ドック・生活習慣病検査・定期健診)


     ・ 特定健康診査申込書


     ・ 任意継続被保険者専用申込書



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平成29年度
東プラ健診クリニック
予約の流れ



オプション検査表はこちら







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 ○「進興会 進興クリニック」巡回車専用

     ・ 巡回車予約申込書「健診−2」
            (定期健診・生活習慣病検査)

     ・ 巡回車受診者名簿「健診−3」


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 ○その他の医療機関(東振協契約医療機関等)

     ・ 健康診断申込書「健診−4」
         (定期健診・生活習慣病検査・人間ドック)

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 ○被扶養者(東振協契約医療機関等)

     ・  健康診断申込書「健診−家族」
       (生活習慣病検査・人間ドック・特定健診)
       

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 ○被扶養者(市区町村集合Bタイプ)

     ・特定健康診査 受診券 申請書

      (受診券(市区町村の健診)発行用)

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●インフルエンザ関係   

NO 種類 形式 その他
15 インフルエンザ予防接種料 領収書 【医療機関記入用】 PDF

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16 インフルエンザ予防接種 補助金請求書 【事業所記入用】 PDF

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17 インフルエンザ予防接種 補助金請求書 【任意継続被保険者用】 PDF

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 給付金請求書(申請書)関係
                                      
NO 種類 形式 その他
20 高額療養費・合算高額療養費・家族療養費付加金支給申請書
(H27.1月以降の診療分用)
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21 出産育児一時金請求書(直接支払制度未利用の場合)
PDF  
22 出産育児一時金内払金支払・差額請求書 PDF  
23 出産手当金請求書 PDF  
24 傷病手当金請求書 PDF 記入例
25 療養費支給申請書(自費、治療用装具等) PDF  
26 療養費支給申請書(はり、きゅう)  
27 埋葬料(費)請求書 PDF  


●第三者行為

NO 種類 形式 その他
40 傷病原因について PDF  
41 第三者行為による傷病届(交通事故)(その1)(その2) PDF 記入例
42 第三者行為による傷病届(交通事故以外) PDF 記入例
43 事故発生状況報告書 PDF 記入例
44 念書 PDF 記入例
45 人身事故証明書入手不能理由書 PDF 記入例


●任意継続関係

NO 種類 形式 その他
50 任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF  
51 任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF  
52 任意継続被保険者 住所・氏名変更届 PDF  

 * 書式の現物については、健康保険組合にご連絡ください。

●適用関係

        
NO 種類 形式 その他
60 被保険者資格取得届 EXCEL  
60-1   退職(再雇用)証明書 PDF  
61 被保険者資格喪失届  
61-1   被保険者証回収不能届 PDF  
62 被保険者月額変更届  
63 賞与等支払届  
64 賞与等支払総括表  
65 被保険者算定基礎届  
65-1   年間報酬の平均で算定することの申立書 PDF  
65-2   被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に
   係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の
  同意等
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66 被扶養者異動届 PDF 認定早分かりシート
66-1   添付書類の一覧表 PDF  
66-2   被扶養者申立書(収入のある場合) PDF  
66-3   被扶養者申立書(無職無収入の場合) PDF  
66-4   申立書・仕送りに関する証明書(別居の場合) PDF  
66-5   被扶養者の認定にともなう照会について PDF  
67 育児休業等取得者申出書  
68 育児休業等取得者終了届  
69 育児休業等終了時報酬月額変更届  
70 産前産後休業取得者申出書  
71 産前産後休業取得者変更(終了)届  
72 産前産後休業終了時報酬月額変更届  
73 氏名変更届 PDF
入力可
 
74 被保険者・被扶養者 住所変更届 PDF

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75 介護保険 適用除外(該当・不該当)届 PDF  
76 高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF
記入例
77 限度額適用認定申請書 PDF
記入例
78 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(被保険者の住民税が非課税の方)
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記入例
79 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF
記入例
80 被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証  滅失届・再交付申請書 PDF  
81 被扶養者資格確認調書 PDF  
82 被扶養者資格確認 現況書 PDF  
83 平成29年度 被扶養者資格の確認のための添付書類一覧表(検認用) PDF  
84 健康保険組合 個人番号(マイナンバー)届・変更(訂正)届 PDF
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 * 書式の現物については、健康保険組合にご連絡ください。

●その他

NO 種類 形式 その他
90 加入資格証明申請書 PDF  
91 標準報酬月額保険料額表(平成29年3月1日適用 PDF

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92 標準報酬月額保険料額表(平成28年4月1日適用 PDF

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93 現物給与の価額一覧表(平成29年4月1日適用) PDF