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保険給付Q&A

Q: 通院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
Q: 入院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
Q: 海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか。
Q: 歯の治療も、すべて健康保険でできますか。
Q: 差額負担が必要となるのは、どのような場合ですか。
Q: どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか。
Q: 自動車事故にあった場合も、健康保険でかかれますか。



Q:通院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
 通院の場合は、医療費の一部負担金として、被保険者、被扶養者ともにかかった医療費の3割(小学校就学前は2割、70歳以上は2割(平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方は1割、現役並み所得者は3割)を医療機関の窓口で支払います。
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Q:入院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
 入院の場合は、医療費の一部負担金(自己負担額)と、食事(入院時食事療養費)の標準負担額が患者負担となり、医療機関の窓口で支払います。
 
医療費の一部負担金(自己負担額)
入院の場合は、被保険者も被扶養者も、かかった医療費の3割(小学校就学前は2割、70歳以上は1割)を支払います。
食事の標準負担額(入院時食事療養費)
入院して食事の給付(入院時食事療養費)を受けた場合に、被保険者も被扶養者も、下表の標準負担額を支払います。

一般患者 1食 360円
指定難病、小児慢性特定疾病患者など 1食 260円
低所得者 90日目まで 1食 210円
91日目以降 1食 160円
一定所得以下の
70歳以上の者
1食 100円

※低所得者とは、市(区)町村民税の非課税者または標準負担額の減額を受けなければ生活保護の要保護者となる被保険者・被扶養者をいいます。減額を受けるためには、健康保険組合に申請書を提出する必要があります。

生活療養標準負担額(入院時生活療養費)
65歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院した場合には、光熱水費と食費に相当する生活療養標準負担額を支払います。
※入院医療の必要性の高い人や、低所得者に該当する人は、負担額が軽減されています。
   
 
○限度額認定証の交付日と申請期間について
 被保険者が所属する健康保険の認定基準によります。
 
<受付月の1日から最大1年間>
  1. 健康保険組合へ事前申請「健康保険組合限度額適用認定申請書」
  2. 被保険者の所得区分を認定し、これを証明する「健康保険組合限度額適用認定証」を被保険者に交付
  3. 医療機関の窓口の支払いの際、健康保険組合で発行された「健康保険組合限度額適用認定証」を提示する。
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Q:海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか。
 健康保険の被保険者や被扶養者が海外旅行中に病気・けがをした場合、外国には健康保険を扱う医療機関がありませんので、健康保険で診療を受けることはできません。そこで、かかった費用を患者が立て替え払いし、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることになります(療養費の支給)。なお、払い戻される額は現地の医療機関で支払った費用の全額ではなく、日本の保険医療機関にかかった場合の保険診療の料金を標準として計算した額から自己負担分を差し引いた額となります。
 なお、日本国内で治療を受けることが可能であるにもかかわらず、治療を目的として海外渡航し、療養を行った場合には支給されません。また、日本国内で保険適用されていない医療行為・薬等も支給の対象外となります。
(例)疾病予防(健康診断・予防接種)、正常分娩、臓器移植、美容整形手術、インプラント、人工授精などの不妊治療、性転換手術、証明書代、翻訳代など


  療養費(海外)の申請手続きについて
1.海外の医療機関に医療費全額を支払い、「領収書」を受け取る。
2.海外の医療機関の担当医師に当健保組合所定の用紙「診療内容の証明書(診療内容明細書)」「診療に要した医療  費の明細書(領収明細書)」の記入を依頼し、それを受け取る。
3.「療養費支給申請書」と日本語訳文を添付した「診療内容明細書」「領収明細書」「領収書」「海外に渡航した事実が   確認できる書類(旅券等)の写し」「当健保組合が海外療養の内容について海外療養を担当した者に照会することに  関する海外療養を受けた者の同意書」等を事業主(会社)経由で、当健保組合に提出する。

※診療内容明細書・領収明細書等は当健保組合所定の用紙(歯科は歯科専用)でご提出ください。
  療養費(海外)の申請書等をご希望の方は、当健保組合にお問い合わせください。
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Q:歯の治療も、すべて健康保険でできますか。
 歯の治療は、まず診察・検査を行って治療方針が決まったら、虫歯を削ったり、抜いたりします。ここまでの段階と歯ぐきの治療は、すべて健康保険で受けられます。その後、削った部分や抜いた後を元の歯の形に修復しますが、このとき使う金属などの材料に、健康保険で認められるものと認められないものがあります。
 
すべて健康保険で治療する場合
健康保険で認められている材料を使えば、一部負担金(自己負担額)を支払うだけで、最後まで健康保険で治せます。
すべて自費で治療する場合
健康保険のきかない材料を希望した場合は、その材料の費用に加えて、その治療のための技術料も、すべて患者の負担になります。
選定医療を受ける場合
(1)前歯の鋳造歯冠修復・継続歯に金合金または白金加金の材料の使用を希望したとき、(2)金属床による総義歯を希望したときは、健康保険で認められている材料との差額を負担すればよいことになっています。治療のための技術料など通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
また、虫歯の少ない13歳未満の小児が、治療後に再発抑制のための継続的な指導管理を受けた場合は、指導管理の料金を患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
評価療養(先進医療)を受ける場合
歯科大学病院などで、特殊人工歯根による義歯の作成、高エネルギーレザーとフッ化物によるう蝕の抑制などを行ったときは、その技術料などは患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。    
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Q:差額負担が必要となるのは、どのような場合ですか。
 保険診療の対象とならない特別なサービスを受けたときには、一般の医療と共通の基礎部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられますが、一部負担金(入院の場合は標準負担額も)と特別なサービスにかかる特別料金を負担することになります。
 
 
評価療養
将来的に保険給付の対象として認めるかどうかの評価を行うことが必要な療養として、厚生労働大臣が定めるものです。先進医療、医薬品の治療にかかる診療、薬価基準収載前の承認医薬品の投与、などがこれに該当します。たとえば、先進医療を受けた場合には、通常の療養の給付(家族療養費)と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられるので、患者は先進医療に直接かかる技術料を負担することになります。
 
選定療養
次のような特別サービス(選定療養)を希望した場合、特別サービスの料金は患者が負担しますが、通常の療養の給付(家族療養費)と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。

(1) 特別の療養環境の病室への入院
プライバシーの確保や個人用の照明・机・椅子・ロッカーなどの設備を有した4人部屋以下の特別室への入院を希望した場合は、病院が定めた特別料金(室料差額)を患者が負担します。
(2) 大病院での紹介なしの初診
病床数 200床以上の病院で、他の医療機関の紹介なしに初診を受け、その病院が定めた初診料に相当する特別料金の支払いを求められた場合、特別料金を患者が負担します。
(3) 予約診察・時間外診察
予約診察制をとっている医療機関で予約診察を希望した場合は、予約料金を患者が負担します。また、医療機関が表示している診療時間以外の時間に診察を希望した場合は、時間外料金を患者が負担します。
(4) 保険外の歯科材料
上記のQ&A(歯の治療も、すべて健康保険でできますか。)の「選定療養を受ける場合」をご覧ください。
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Q:どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか。
 70歳未満の方は次のような場合に、高額療養費が支給されます。
 
単独で受けられるとき
被保険者・被扶養者ともに、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、1人ひとりについて同じ医療機関での自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く。)が、下記の計算式で得た自己負担額(A)を超えたとき、超えた額が高額療養費として支給されます。
  平成27年1月診療分から
所得区分 自己負担額(A) 多数該当
区分ア (標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
区分イ (標準報酬月額53万円〜79万円) 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
区分ウ (標準報酬月額28万円〜50万円) 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
区分エ (標準報酬月額26万円以下) 57,600円 44,400円
区分オ (低所得者[住民税非課税]) 35,400円 24,600円

※低所得者世帯とは、市(区)町村民税の非課税世帯または生活保護の被(要)保護世帯をいいます。
※当健康保険組合では、家族療養費付加金があるため、さらに自己負担額が下がります。

  (例)【標準報酬月額28万円〜50万円の方】
  ・自己負担額(A)=80,100円+(医療費−267,000円)×1%
世帯合算で受けられるとき(合算高額療養費)
1人の自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く)が同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担が複数あり、かつ「単独」で受けられる高額療養費の場合と同様の算式で得た自己負担額(A)を超えるときに、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
多数該当の場合
同一世帯で、直近の12ヵ月間に高額療養費の支給(該当)回数が4回以上になった場合、4回目からは多数該当の限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
特定疾病の場合
人工透析の必要な慢性腎不全の人については、自己負担額が大幅に軽減され10,000円となっています。これらの人は、医療機関での窓口負担は最大限10,000円(標準報酬月額53万円以上の人は20,000円ですみます。 また、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者、血友病患者のうち第VIII[因子障害と第IX因子障害についての自己負担限度額は10,000円、その他の因子障害についての自己負担限度額は上記の算式で得た自己負担額(A)となっていますが、自己負担分は公費負担されますので、事実上患者の自己負担はありません。
自己負担限度額を超える場合とは
自己負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が支払基金を経由して健康保険組合に提出するレセプト(診療報酬明細書)1件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトは1人ひとりについて1ヵ月(診療月)ごとに作成されますが、同じ人についても、医科・歯科・調剤・訪問看護別、入院・外来別になっていますので、それぞれのレセプトごとに自己負担した額が限度額を超えているかどうかをみることになります。
なお、高額療養費の対象となる自己負担額には、保険外併用療養費、療養費の支給の一部負担金(自己負担額)、訪問看護療養費の基本利用料、薬剤費の一部負担金(自己負担額)も含まれますが、入院時の食事の標準負担額、保険外併用療養費の特別料金など保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。

当健保組合では、高額療養費・付加給付金を受けるためには、被保険者からの申請書の提出が必要です。
※自治体(市区町村)独自の医療費助成制度(こども・ひとり親家庭・障害者など)を確認する必要があるため

高額療養費の詳細については「高額療養費制度を利用される皆さまへ」(厚生労働省保険局)もご覧ください。
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Q:自動車事故にあった場合も、健康保険でかかれますか。
 業務外の病気・けがの原因が自動車事故など第三者の行為によるものでも、療養の給付、家族療養費等を受けられます。ただし、第三者の行為によるものは、もともと加害者が支払うべきものを健康保険が支払うわけですから、健康保険組合は、保険給付に要した費用を加害者または自動車保険の会社に請求することになります。つまり、健康保険の給付が行われると、被害者のもっている損害賠償請求権(保険給付の範囲内のものに限る。)が自動的に健康保険組合に移り(損害賠償請求権の代位取得といいます。)、健康保険組合が加害者に損害賠償を請求することになるわけです。
第三者の行為によって病気・けがをした場合には、健康保険で治療を受ける場合も、受けない場合も、まず健康保険組合に電話等でご一報ください。なお、健康保険で治療を受ける場合には、「第三者の行為による傷病届」をできるだけ早く健康保険組合に提出しなければなりません。また、示談については、その内容によって健康保険の治療を受けられなくなる場合がありますので、示談前には必ず健康保険組合にご相談ください。

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