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どんな給付が受けられるのか

保険給付とは?
 健康保険では、被保険者被扶養者の業務外の病気およびけがをした場合に医師の診療を提供したり、出産または死亡した場合に定められた各種の給付金を現金で支給します。 これらの診療を提供したり、給付金を支給することを保険給付といいます。

法定給付と付加給付
 保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健康保険組合が独自に給付する付加給付とがあります。

療養の給付とは
 健康保険を扱っている医療機関(保険医療機関)に被保険者証を持参すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を持参して受ける現物給付を、療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)といいます。

療養費払いとは
 やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時自費払いし、あとで健康保険組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

法定給付70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者の方は、こちらをごらんください。)
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続









療養の給付 被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、(1)診察、(2)薬剤・治療材料の支給、(3)処置・手術等の治療、(4)入院・看護等の給付を受けられる。
●一部負担金=医療費の3割
保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
家族療養費 被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受ける。
●自己負担金=
小学校就学前までは医療費の2割+標準負担額
小学校就学以上70歳未満医療費の3割+標準負担額
入院時食事療養費 被保険者または被扶養者が、保険医療機関特定承認医療機関に入院した場合、食事療養の給付(給食)を受けられる。
●標準負担額=1食360円(低所得者、指定難病患者、小児慢性特定疾病患者などは軽減
入院時生活療養費 65歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院したとき、生活療養の費用が現物給付される。
●標準負担額=光熱水費と食費相当額
(病状の程度、所得の状況によって軽減)
保険外併用療養費 被保険者または被扶養者が、先進医療など評価療養を受けたとき、特別室への入院や保険外の歯科材料の使用などの選定療養を受けたときは、評価療養・選定療養の医療費は自費負担となるが、一般医療と共通する部分は、健康保険で受けられる。
●患者負担額=一部負担金(療養の給付と同様)
または自己負担額(家族療養費と同様)+自費負担額
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費

在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者または被扶養者が、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられる。
●基本利用料=被保険者、被扶養者ともに看護費用の3割
訪問看護ステーションに申込書を提出
療養費
第二家族療養費
被保険者または被扶養者が、(1)やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、(2)コルセット・ギプス・義眼等の治療用装具代、(3)輸血の血液代、(4)はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金、(5)海外で診療を受けたときの医療費などは、患者が一時自費払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。 療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
移送費
家族移送費
被保険者または被扶養者が、療養のため転院等をするとき、歩行困難な場合の移送に要した費用(交通費)は患者が一時自費払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。 移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
高額療養費
合算高額療養費
被保険者または被扶養者が同一医療機関において1人1ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給される。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。

70歳未満の方(平成27年1月診療分から)
●標準報酬月額が83万円以上の被保険者(区分ア)
 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
●標準報酬月額53万〜79万円の被保険者(区分イ)
 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
●標準報酬月額28万〜50万円の被保険者(区分ウ)
 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
●標準報酬月額26万円以下の被保険者(区分エ)
 57,600円
●低所得者(住民税非課税) の被保険者(区分オ)
 35,400円
※世帯合算・多数該当は[保険給付Q&A]をご覧下さい。
※70歳以上の方は[70歳以上75歳未満の方の医療制度]をご覧下さい。
申請書を保険組合に提出
傷病手当金 被保険者が療養のため3日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から1年6ヵ月の範囲内で支給される。
1日あたりの支給額=原則として支給開始日以前の継続した12ケ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3
傷病手当金・請求書を健保組合に提出






出産育児一時金
家族出産育児一時金
被保険者または被扶養者である家族の妊娠4ヵ月(85日)以上の出産について、分べん(生産・死産・早産・流産)したとき、1児につき420,000円(在胎週数22週未満の出産や産科医療補償制度未加入分娩機関での出産の場合は404,000円。但し、平成26年12月までは390,000円。)が支給されます。
なお、双子の場合は2人分となります。

※出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度・受取代理制度
直接支払制度とは、出産をする方と医療機関の間で出産育児一時金の支給申請とその受け取りを医療機関が行う旨の代理契約を結ぶことで、健保組合等の保険者が医療機関に直接給付金を支払い、退院時の窓口負担を軽減するものです。ただし、小規模の診療所や助産院等では、出産育児一時金の支給までに時間がかかることで制度の導入に踏み切れないのが現状でした。
平成23年度より受取代理制度が導入されました。出産育児一時金の事前申請(出産予定日まで2ヵ月以内の妊婦に限る)により、分娩機関が出産育児一時金を受け取ることで、直接支払制度同様、退院時の窓口負担が軽減される制度です。これにより窓口負担が軽減される医療機関等が増えることが期待されています。
医療機関・分娩機関により取り扱いが異なりますので、詳細は直接各機関にお問い合わせください。(これらの制度を利用せず、従来どおりの出産育児一時金を申請・受け取ることもできます)
出産育児一時金・請求書を健保組合に提出
※産科医療補償制度に加入している方は、施設(病院、診療所、助産所等)が発行する領収書・請求書(所定のスタンプの押印が必要)のコピーを添付
出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日(予定日より遅れたときは予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)〜出産の日後56日の範囲内で支給される。
1日あたりの支給額=傷病手当金と同様
出産手当金・請求書を健保組合に提出





埋葬料(費) 被保険者が死亡したとき、埋葬を行った被扶養者に、埋葬料として50,000円が支給される。家族以外の人が埋葬を行った場合は、上記の額の範囲内の埋葬費が支給される。 埋葬料(費)・請求書を健保組合に提出
家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給される。

付加給付
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続









家族療養費付加金 被扶養者が、保険医療機関または特定承認保険医療機関に支払った1人1ヵ月の自己負担額(高額療養費を除く。)から、以下の計算式で得た額を控除した額が支給される。1,000円未満切り捨て。

平成27年1月診療分から
●標準報酬月額が83万円以上の被保険者
 197,000円+(医療費-842,000円)×1%
●標準報酬月額53万〜79万円の被保険者
 112,000円+(医療費-558,000円)×1%
●標準報酬月額28万〜50万円の被保険者
 45,000円+(医療費-267,000円)×1%
●標準報酬月額26万円以下・低所得者(住民税非課税) の被保険者
 40,000円
申請書を健保組合に提出

※支払決定は厳正な調査確認のうえ行います。支給までお時間をいただく場合がありますのでご了承ください。



資格喪失後の保険給付
資格喪失後でも受けられる健康保険の給付

健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われるのを原則としていますが、退職などにより被保険者でなくなった(資格喪失)後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われます。

1)保険給付を受けている人が資格を喪失した場合(継続給付)
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人は、資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができます。

傷病手当金は1年6か月間、出産手当金は出産前後合わせて原則98日間の範囲内で、支給を受けることができることになっていますが、この期間から被保険者である間にすでに支給を受けた残りの期間について受けることができます。

2)資格を喪失した後に保険給付を受ける事由が生じた場合
これには、死亡に関する給付と出産育児一時金の給付の2種類があります。

A 死亡に関する給付
次の場合は、埋葬料か埋葬費が支給されます。
(1) 1)に該当する人が死亡したとき
(2) 1)に該当する人が継続給付を受けれなくなってから3か月以内に死亡したとき
(3) 被保険者が資格を喪失して3か月以内に死亡したとき

B 出産に関する給付
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人が資格喪失の日後、6か月以内に出産をしたときは、被保険者として受けられる出産育児一時金が支給されます。