東日本プラスチック健康保険組合

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病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

  • ※70歳以上75歳未満(現役並み所得者は除く)の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1割に据え置かれていました。
    平成26年4月1日以降に70歳に達する人(昭和19年4月2日以降生まれ)については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。
  • ※平成26年3月31日以前に70歳に達している人(昭和14年4月2日~昭和19年4月1日生まれ)は引き続き1割負担(第三者行為が原因の傷病については2割負担)となります。
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。医療機関で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当組合の付加給付 <家族療養費付加金>

被扶養者の方は医療費の自己負担額から1ヵ月、月1件につき「家族高額療養費」と下記の計算式で得た額を超えたとき、超えた額が申請により家族療養費付加金として支給されます。

標準報酬月額が83万円以上の被保険者 197,000円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円の被保険者 112,000円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万~50万円の被保険者 45,000円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下・低所得者(住民税非課税) の被保険者 40,000円
  • ※当組合への申請が必要です。
  • ※1,000円未満切り捨て。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき460円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円。
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。