申請書一覧
立て替え払いをしたとき
1 | 療養費支給申請書(自費等、治療用装具、生血) | ― | ― | |
2 | 海外医科専用 診療内容明細書・調査に関わる同意書 | ― | ― | ― |
3 | 海外歯科専用 診療内容明細書・調査に関わる同意書 | ― | ― | ― |
4 | 療養費支給申請書(はり・きゅう専用) | ― | ― | ― |
5 | 療養費支給申請書(あんま・マッサージ専用) | ― | ― | ― |
6 | 移送承認申請書・移送届 | ― | ― | ― |
7 | 移送費支給申請書 | ― | ― | ― |
医療費が高額(見込)になったとき
1 | 高額療養費・合算高額療養費・家族療養費付加金支給申請書 | ― | ― | |
2 | 限度額適用認定申請書(70歳未満、一般・上位所得者用) | ― | 記入例 | |
3 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(市区町村民非課税などの低所得者用) | ― | ― | |
4 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | ― | 記入例 |
他人の行為により病気やけがをしたとき
1 | 第三者行為による傷病届(交通事故) | ― | 記入例 | |
2 | 第三者行為による傷病届(交通事故以外) | ― | 記入例 |
病気・出産で仕事を休んだとき
1 | 傷病手当金請求書 | ― | 記入例 | |
2 | 出産手当金請求書 | ― | ― |
出産・死亡したとき
1 | 出産育児一時金請求書(直接支払制度未利用の場合) | ― | ― | |
2 | 出産育児一時金 内払金支払請求書・差額請求書 | ― | ― | |
3 | 埋葬料(費)請求書 | ― | ― |