病気で仕事を休んだとき

病気で仕事を休んだとき

必要書類	傷病手当金請求書 記入例
	【添付書類】 請求期間にかかる賃金台帳とタイムカードの写し、またはそれらに関する証明書
提出期限	すみやかに
対象者	病気で仕事を休んだ被保険者（下記4条件にすべて該当）
お問合せ先	業務課 給付係
備考	支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。 病気・けがのための療養中のとき 療養のために仕事につけなかったとき 連続3日以上休んだとき 給料等をもらえないとき

健康保険傷病手当金請求書の記入方法及び注意事項等

【被保険者の方へ】

• 事業所を退職している者（任意継続被保険者を含む）は、在職中の記号・番号、事業所の名称、仕事内容を記入してください。
• 傷病名が外傷の場合、初回の請求のみ「傷病原因について（回答）」を必ず添付してください。届出がないと支給決定できない場合があります。
• 傷病の原因が第三者の行為による傷病の場合は、「第三者行為による傷病届」の提出が必要になります。詳しくは健保組合にお問合せください。
• 休んだ期間における、病状や経過内容を詳しく記入してください。
• 事業所に在籍中の者は、委任状を記入、捺印してください。（押印の省略不可）
• 請求される傷病について障害厚生年金を受給中、または請求中の場合、「年金証書」写し、直近の「年金額が分かる書類」(年金額改定通知書等)写しを添付してください。
• 退職後の期間を請求する方は、老齢退職年金を受給中、または請求中の場合、「年金証書」写し、直近の「年金額が分かる書類」(年金額改定通知書等)写しを添付してください。
• 年金額に変更があった場合、健保組合へ連絡ください。

【事業主の方へ】

• 医師の証明期間と被保険者(本人)の請求期間が同一になっていることを確認の上、記入してください。（退職後の期間は、事業主の証明不要。）
• 労務に服さなかった期間が含まれる月の給与について証明し、その給与が確定してから提出してください。
• 訂正する場合、事業主の訂正印を押印してください。（複数の場合、枠外に捨印一箇所でも可）

【療養担当者の方へ】

• 治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数を記入してください。
• 労務不能と認めた期間について、具体的な治療・指導内容、労務不能となる所見について詳しくご記入ください。
• 労務不能と認めた期間が経過した後に証明してください。
• 訂正する場合、医師の訂正印を押印してください。