東日本プラスチック健康保険組合

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申請書一覧

任意継続

1 任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF
2 任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF
3 任意継続被保険者 住所・氏名・電話番号変更届 PDF

資格・報酬関係

4 被保険者資格取得届 PDF エクセル
5 退職(再雇用)証明書 PDF
6 被保険者資格喪失届 PDF エクセル
7 被保険者証回収不能届 PDF
8 被保険者月額変更届
9 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用) PDF
10 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用) PDF エクセル
11 被保険者賞与等支払届
12 被保険者賞与等支払届総括表
13 被保険者報酬月額算定基礎届
14 年間報酬の平均で算定することの申立書 PDF
15 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 PDF エクセル

被扶養者

16 被扶養者異動届 PDF エクセル
16-1

添付書類の一覧表

PDF
17 被扶養者申立書(配偶者の申請用) PDF
18 被扶養者申立書(子の申請用) PDF
19 被扶養者申立書(父母の申請用) PDF
20 被扶養者申立書(その他(兄弟姉妹・祖父母等)の申請用) PDF
21 被扶養者の認定にともなう照会について PDF

育休・産休

22 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 PDF エクセル
23 育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF エクセル
24 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届PDFエクセル
25 産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF エクセル

その他

26 氏名変更届 PDF エクセル
27 被保険者・被扶養者 住所変更届 PDF エクセル
28 介護保険 適用除外(該当・不該当)届
29 高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF 記入例
30 被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 滅失届・再交付申請書 PDF
31 健康保険組合 個人番号(マイナンバー)届・変更(訂正)届 PDF エクセル
32 加入資格証明申請書 PDF

事業所関係

33 適用事業所全喪届 PDF
34 事業所関係変更届 PDF
35 適用事業所名称/所在地変更届 PDF

科額表・現物給与の価額一覧

36 標準報酬月額保険料額表(令和3年3月1日適用) PDF エクセル
37 現物給与の価額一覧表(令和3年4月1日適用) PDF