東日本プラスチック健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

申請書一覧

任意継続

1 任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF
2 任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF
3 任意継続被保険者 住所・氏名変更届 PDF

適用

1 被保険者資格取得届 PDF エクセル
1-1

退職(再雇用)証明書

PDF
2 被保険者資格喪失届 PDF エクセル
2-1

被保険者証回収不能届

PDF
3 被保険者月額変更届
3-1

年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)

PDF
3-2

被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用)

PDF エクセル
4 賞与等支払届
5 賞与等支払総括表
6 被保険者算定基礎届
6-1

年間報酬の平均で算定することの申立書

PDF
6-2

被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等

PDF エクセル
7 被扶養者異動届 PDF
7-1

添付書類の一覧表

PDF
7-2

被扶養者申立書

PDF
7-3

被扶養者の認定にともなう照会について

PDF
8 育児休業等取得者申出書
9 育児休業等取得者終了届
10 育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF エクセル
11 産前産後休業取得者申出書
12 産前産後休業取得者変更(終了)届
13 産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF エクセル
14 氏名変更届 PDF エクセル
15 被保険者・被扶養者 住所変更届 PDF エクセル
16 介護保険 適用除外(該当・不該当)届
17 高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF 記入例
18 被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 滅失届・再交付申請書 PDF
19 被扶養者資格確認調書 PDF
20 被扶養者現況書 PDF
21 被扶養者の続柄別 添付書類一覧表(検認用) PDF
22 健康保険組合 個人番号(マイナンバー)届・変更(訂正)届 PDF エクセル

その他

1 加入資格証明申請書 PDF
2 標準報酬月額保険料額表(平成31年3月1日適用) PDF エクセル
2-1

標準報酬月額保険料額表(平成30年3月1日適用)

PDF エクセル
3 現物給与の価額一覧表(平成31年4月1日適用) PDF
3-1

現物給与の価額一覧表(平成30年4月1日適用)

PDF