東日本プラスチック健康保険組合

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申請書一覧

立て替え払いをしたとき

1 療養費支給申請書(立替払、治療用装具) PDF
1-1

海外医科専用 診療内容明細書・調査に関わる同意書

1-2

海外歯科専用 診療内容明細書・調査に関わる同意書

2 療養費支給申請書(はり・きゅう専用)
3 療養費支給申請書(あんま・マッサージ専用)
4 移送承認申請書・移送届
4-1

移送費支給申請書

医療費が高額(見込)になったとき

1 高額療養費・合算高額療養費・家族療養費付加金支給申請書 PDF
2 限度額適用認定申請書(70歳未満、一般・上位所得者用) PDF 記入例
説明
2-1

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(市区町村民非課税などの低所得者用)

PDF 記入例
3 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 記入例

他人の行為により病気やけがをしたとき

1 第三者行為による傷病届(交通事故) PDF 記入例
2 第三者行為による傷病届(交通事故以外) PDF 記入例

病気・出産で仕事を休んだとき

1 傷病手当金請求書 PDF 記入例
2 出産手当金請求書 PDF

出産・死亡したとき

1 出産育児一時金請求書(直接支払制度未利用の場合) PDF
2 出産育児一時金内払金支払・差額請求書 PDF
3 埋葬料(費)請求書 PDF